记者_孙炯 实习生_徐雨雯 唐爱琳 上海报道
1
接二连三的伤医凶案，使得林灿（化名）先是生怒，继而动摇。他说：这对医学生打击很大。
林灿是上海某医学院眼科专业的一年级研究生。早些时候，他看医疗剧《无限生机》着迷：剧中有一干超脱的大夫，病人来了说没钱，他们给治，下本用好药；病情告急时，又能凭借洞察力，做到药到病除。
“现在看来，这是美好向往，而非现实的反映。”林灿说，支撑医学生走下去的，是一种类似于股市中的“被套牢”心态——舍不得割肉，便维持现状。
他记得，念本科时，就有师兄灌输：既然在重点医学院，不能只去地段医院做个全科大夫，那么，考研即成为目标。而现在，他可以预料，待到读完研，导师必然又会讲：3年了，学到很多东西，离胜利一步之遥，停止的话非常可惜。
即便辜负了导师的期望，直接进入医院，但等到要从住院医生晋升主治医生的那天，博士文凭仍会是一个硬指标。
5年本科、3年硕士、3年博士，再往后是1至3年的住院轮转，医学生的大好年华便被绞入了旷日持久的求学与临床见习里。
上了高速路，林灿没法怠速或者掉头逆行。他的本科同学——未能被保研的，却都在做妥协，比如曾立志要做骨科医生的，去了辅助科室。
“作为26岁的男生，至今还只是学生，没有收入，不能独立养活自己，没时间陪家里人。”林灿沮丧地说，“选择学医愧对家人，社会对我们又如此不理解。”
2.
林灿说的不理解，是指医疗纠纷。有一回随导师出诊，他在旁做文书录入。有个病患排了很久的队，要做眼疾手术。导师检查后发觉另有问题，暂不适合动刀，建议他先去另外的科室排除隐患。家属认为被“踢皮球”了，就来责难：你不是很牛的教授？你不是世界第一？怎么这样的病就看不了？
导师激动地与其争辩，场面失控了。
“这种对你的攻击是突如其来的。”林灿说，“医生会一愣，觉得不是我的错。”
根据卫生部统计，仅就2010年，全国医闹事件共发生了17243起，比5年前多了近7000起。
进入2012年之后，医生被伤害的案例越来越多。除了此前哈医大和北京等地接连出现刺医事件之外，就在5月5日凌晨，在湖北荆州第一人民医院，一名躺在急诊室手术台上准备做手术的患者突然坐起，跳下手术台开始追打医生。而当事医生称，自己是照例问询核对伤者信息。
有时，调换位置想，林灿也体谅病人。“长时间候诊，病人已经烦躁了，一旦出现问题，或者某个状况需要进一步处理时，他的心态就彻底坏了。”林灿说。
但排队在所难免，林灿所在三甲专科医院，一个眼科医生一天门诊大约看100个病人，从早上8点，看至下午点点半。
林灿承认，“就诊检查的细致程度非常有限”，“只能看眼里有无问题，测眼压，验度数，如果是一般近视，就让去配镜。”
“对于门诊医师，一要做到不出错，二要尽量看出隐患。”林灿这么理解，“常规的检查已成模式，检查一做，一般的病症基本能反映出来。”
“许多病患怨言：什么都不问就给我开检查？”林灿老实作答：“实在是没时间问。”
3.
徐夏（化名）在江苏某三乙医院做麻醉科医生，有17年医龄。她一周工作6天，工作日7点45分到岗，忙碌7小时，照理是14点45分下班，但几乎每天要加班。
麻醉科有30名医生，常态下，有人值急诊或者轮休，能上手术班的大约是12人，一天要应对70多台手术。
徐夏常加班至傍晚五六时，乃至夜里11点，相应的加班费是5元一小时，这比麦当劳的小时工还差一截。
“占用的时间太多，我们和富士康流水线上的工人没区别。”徐夏抱怨说，“并且加班是制度性的，即便一分钱没有，你还得干，除非辞职。”
另一个问题是，这点付出没能产生多大效益，医生的技术价值没能在收费上得到体现。
徐夏举例说：北京协和医院最出名的教授，专家门诊的挂号费是14元；做一台时长七八小时的插管全麻手术，麻醉收费约490元，不插管全麻收190元；一台大手术，需要5至6名外科医生、2名麻醉医生和2名护士一齐协作，耗费数小时，费用是一千至三千元不等。
“医生的技术付出都是亏的，医院收入靠药品提成和检查费弥补。”徐夏坦率地讲，“药品回扣，有些医院有，有些医院没，分配方式也不尽相同，多数情况下，普通医生拿到手的很少。”
“现在，在社会公众看来，医生就成了一群逐利的小丑。”中山大学附属第六医院的谢汝石医生说，“但是医生也是人，不但要生活，同时还要担负医院的建设和发展。”
他透露，在现行的制度下，在大部分医院里，政府每年的拨款还不到医院总支出的10％，而大学的附属医院更少，不够6％。
“你说医院如果不赚钱，病人到医院就诊有这样的环境和设备吗？能有那么多的专家吗？”谢汝石反问道。
2010年，徐夏全勤，税后年收入不足6万元，这包括了工资、奖金、节日费、加班费以及手术津贴。
徐夏也曾拿过红包，面对诱惑，她挣扎过，确实也需要钱。她自己说，后来不拿了，因为“社会的净化需要每个人的努力”。另一个原因是：收红包有风险。她说：“在医疗上要找差错太容易，医生不收红包，还被砍被杀呢。”
“收受利益不是个体医生的问题，而是没有一个好制度，来约束这种行为，也没有一个好制度，帮助医生实现他们的价值。”她补充说。
4.
徐夏介绍，医院科室的奖金，由院部核算得出，原则是收入减去损耗，“但具体数额，仍要看科主任有没有分量。”
她记得，今年一月、二月，一位同僚只拿得月奖金800元，效益好的科室，医生的奖金亦不过是5000元。
徐夏说：“奖金的多少，与科室地位有关系。科室越强势，科主任在院长面前越有话语权，奖金就会高些。”
这笔奖金统一派发至每个科室，科里会安排人依系数计算分配，系数同每个医生的工作年限与职称年限挂钩。工作头一年的新进医生系数是0，没有奖金；第二年是0.5；第三年是0.75。
与微薄收入所相称的是工作环境。徐夏工作的医院，手术室里装有流层系统，作用是调温、与外界交换气体并灭菌。但院部规定，手术结束要关掉流层。
“使用的成本只是电费，院部要省电费。”徐夏不理解，一些微创手术，例如腹腔镜胆囊手术，要往患者的肚里充二氧化碳，使肚皮鼓起来，整个过程中有大量废气滞留在手术室里。手术结束即关掉流层，会导致室内环境恶劣。
“日积月累，许多同事头痛。”徐夏说，他们向领导提意见。领导“哦”一声，讲：怪不得最近我也头疼。但没下文了。
另一条制度也令医生头疼，院部规定：病患逃费，所欠费用由相关医生偿付。徐夏所在的医院里，曾有一个医生组——三位骨科大夫共同治疗一个住院病号，在治疗尾期，那病人逃了，欠下19000元医疗费。医院判定，扣罚组长——副主任医生1万元，另一主治医生承担9000元。
“所以你去住院，没钱了，医生会给你停药。”徐夏揭示缘由，“临床医生都学精了，不交钱，便停药，连手术费都要预先交。”
5.
若发生停药，有人会拿“医德”来说事。与诸多医生一样，朱桓（化名）不喜欢“医德”这词，他是北京某三甲医院的住院医生。他觉得：我待患者好，不因为医德，而是我对病患的痛苦有同情心，我在付出同情的过程中也得到道德上的满足感。
朱桓认为，一个人适不适合做医生是天生的，如果只会考试，那远远不够。他说：“临床医生以床边问诊，判断病情为要点，若是不喜欢与人打交道，不具备基本的同情心，没有观察力和判断力，都不适合做医生。”
“接着的问题是，适不适合在中国当一个大夫？”朱桓继续说，“受不了高投入伴随着低回报，可以选择离开。”
对朱桓而言，他所图的，是临床诊治时缜密推理与缉拿“真凶”的乐趣，是心安理得接受他人信任与尊重的成就感。
有时候，乐趣与成就感会被破坏。朱桓说，得了肿瘤要医治，治疗只有四成的可能会缓解，不治则没戏。
“多数人却没有愿赌服输的精神，只肯吸收对自己有利的信息。”他说，“一种药固然可能有用，但病情会发展，会变化，药对别人有用，对自己未必有用，现在有用，将来未必一直有用。”
徐夏认同这点，她觉得病人对医生的期望过高，是科普没做好，现代医学有其局限性，许多疾病仍是不治之症。
朱桓觉得，国人的思维和文化传统不适合西医，广泛流传的是相信奇迹，相信个例，却不认同概率论。
他仍拿肿瘤举例，医学对肿瘤有预判，50%的几率活三年，20%的几率活五年。医生一步步地告诉患者，每个治疗选择，都有对错的可能。“夸张点说，90%对，10%错，错了那10%里还能用下一招，而最后那1%可能是死亡。有的人却想，为什么这1%无法挽回，是不是没给红包？”
他说：“医疗不是服务业，我们和患者是战友，我同情你，才帮助你。你有财力，愿意掉头发，能忍受痛苦，也对或许会人财两空的结局有预期，医生和患者达成了这些共识，才能往下走。”
6.
朱桓不希望，每做一步治疗，都要医生签字，患者再签字，医患间防范到这地步。
“现在把你的命拿出来，拍在桌上，我帮你赌，你赌不赌？”他这么说，“病人应该与医生站一块同疾病博弈，如果预设了立场是来买服务，那对不起，有些服务我不卖。”
朱桓见过磕头下跪的病人，他坚持，这是农夫与蛇的故事。“跪得下去的病人，回头也会来告你，因为他把尊严看得比性命更低。”
对这类病人，朱桓会避免做危险性的操作，这是他的自我保护。
朱桓说，自己所在的医院多少有些精神家园性质，但这并不能代表整个医疗环境。他所在科室，没有回扣，没有红包，用药与治疗都按规范来。多数医生也不会讨论房子与股票，大家都有情怀，守着念想。
至于过度检查，他解释，一些医生怕担责任，就多开检查。“检查开多了，至多说他水平不够，学医不精，但把一个肿瘤病人放走了，他就是误诊。”
朱桓说，他并不排除确实有差劲的医生在其中牟利。比如，民营医院买了设备，就去大医院的门诊给大夫递名片，塞回扣，说：我这儿机器闲着。
“往好了说，这是医疗资源的再分配。”但朱恒认为，只要医患间的信息不对称和金钱诱惑仍存在，这些暗处不可避免。他也指出，在一些国家，如果大夫多开检查，市场机制能约束他，保险公司会要求其缴纳更多的保金。
7.
多数人在选择学医时都是高中生，没有形成价值观，父母都说干这行能挣大钱，但后来发觉是假的。
“如果哪一天，物质匮乏或安全缺失所带来的折磨，超过了临床带来的精神享受，我会离开。”朱桓如是说。
黄文（化名）在行医两年后，最终选择了给自己松绑。之前，他在某省会城市的一间三甲医院任住院医生。
黄文记得，硕士实习时，尚且轻松。到了轮转期，他要独当一面值夜班，一个病区，整晚上只有一名护士和一名医生看护。遇到问题不会处理，或者无法独立处理时，他可以给总值班打电话，电话咨询仍不能解决的，总值班会跑过来。通常，总值班是低年资的主治医生。
轮转期的第2个月，黄文在白天独立处置了一次死亡。他说，做医生都有胆量，不怕面对死者，就怕家属闹。“病患死了，我们在道义上会难过，刚参加工作的小医生都有这感觉，一个照顾了10来天的病人死了，心里会失落。”
有一回，黄文参与一台心脏介入手术，出现了并发症，但患者没有死亡。“每个病人的体质不同，解剖结构也不一致，我刚参加工作，见过的病例少，拿以往的经验去应对，就发生了问题。”
“幸好抢救成功，也没落下后遗症。”黄文说，术前的知情同意书就并发症作过说明，家属也签字了，但一旦留有后遗症，哪怕家属签过字，也会来讨说法。
这事对黄文打击颇大。他说，大部分医生在手术出现并发症后会“封刀”——暂时歇一歇，个别医生还会去庙里烧香。
8.
黄文学医7年，迈入了三甲医院，似乎是前途光明，但在那时，他深感有压力。他说，每个上进医生的头上，都悬着“SCI论文”之剑。
大型医院一般定了规则：医生升任主治，或是申请课题，获取经费，首先要在SCI索引收录的杂志上发表论文。
“你就要去做动物实验，用英文写文章，把业余时间都耗在里边。”黄文说，他明白沿袭这条路走下去，外科医生成为主刀，或许能带来灰色收入；内科医生成名以后，则有学术地位和社会声誉。
“这些，都要经历异常艰辛的努力，熬很长时间。”黄文说，他希望在短时期内就可以活得开心，小医生阶段非常难熬。
况且，黄文所在的科室，一些病人在手术后出现并发症，或是发生了难以预料的情况时，会死亡。
他说，这其中就有潜规则：“院方认为可能产生纠纷的病历，多数被修饰过。”
“科主任判断，某份病历会被牵连进官司，就吩咐小医生重写，要求措辞得体，语言严谨，把漏洞都堵掉。有的操作，医生做了，但没写进病历，就要补上。写完了几个医生轮流看，确准了没问题才誊写一遍。”
黄文听过老医生讲叙，在以往医患关系不太紧张的时期，一台阑尾手术，病历上可能只写一行字：剖腹，探查，切阑尾，缝皮。现在的医生则要写：仔细地一层层分离，没有见到出血，按照步骤将阑尾弄出，一步步地探查。
“看到这里有脓，那里没脓，但是阑尾感染了，怎么切的，写得很细致，就怕以后打官司。”黄文说。
压力就这样交汇在了一起。工作第一年时，有药企同他接触，“面对收入翻番的机会，肯定心动。”但黄的父母不同意。
“一步一步，外面有诱惑了就会想一想。”某年的春节，黄文在医院急诊间度过，那时候，又动了离开的念头。
这年下半年，黄文以个人原因为由，离职去了一家医疗企业。
采访的尾声，他坐在写字楼裙房里的咖啡厅内，以舒缓的语速告诉记者：“在企业，不需要值夜班，不需要写SCI论文，也没有医患纠纷，自己会觉得社会地位降低了，但心态能调整过来。”